כסף במקום חמלה: על חטאי הרפואה המודרנית

מתוך הספר: היכן כשלה הרפואה

הספר "היכן כשלה הרפואה" מומלץ למי שדואג לבריאותו ולבריאות יקיריו. הוא חשוב למי שמנסה להבין לאיזו מערכת בריאות מטורפת נקלעה החברה המודרנית. הוא הכרחי לאדם שינסה להבריא את המערכת הזו לטובת כולנו. אפשר להתווכח על פרטים בספרו של ד"ר אלי הרלב, כי במדע תמיד ניתן למצוא נתונים סותרים, אולם התמונה הכללית נכונה וקשה: הרפואה המודרנית, עם הצלחותיה הטכנולוגיות המדהימות בהדמיה, בגנטיקה ובטיפול, ועם העלויות הגוברות של תקציבי התרופות, מחמיצה את העיקר – כיצד לדאוג לבריאותנו.

גופנו לא בנוי לסביבה המזוהמת, לאוכל המשמין ולתשתית המונעת פעילות גופנית שהחברה המתועשת בנתה לנו, והמחיר שאנו משלמים הוא כבד: תחלואה גוברת והולכת בסוכרת, יתר לחץ דם, השמנת יתר, מחלות לב וסרטן. הרפואה מטפלת בתוצאות ולא בשורש הבעיה: היא מכבה שריפות ולא מתמודדת עם מניעת מחלות או החזרה לאורח-חיים בריא. גרוע מכך, דומה שהרפואה עצמה נפלה קורבן לשיטת השוק החופשי, כאשר הרווח חשוב מרווחת החולה. בקשר שבין הרפואה לתעשייה, לצד הברכה בהתקדמות הטכנולוגיה, מוצאים אנו את קללת רדיפת הבצע, העולה על טובת המטופל.

תנו לנו לייק וקבלו את מיטב המאמרים של "פוקוס"

האיוולת של תעשיית התרופות

תעשיית התרופות היא דוגמה לניגוד העניינים בין היוזמה הפרטית לבין בריאות הציבור. כישלונה של הגלולה ויוקס וסיפורים דומים מהשנים האחרונות שינו את תדמיתה של תעשיית התרופות עבור רבים. ידוע זה מכבר שתרופות יכולות להזיק. כעת נחשפו גודל הערמומיות והשיטתיות בהסתרת העובדות הנכונות: הגזמה במידת היעילות והעלמת הסיכון של תרופות אשר יכולות להרוג, תוך מסע שיווק נמרץ ומשומן היטב לרופאים ולציבור הרחב. סכומי הכסף שמשקיעה תעשיית התרופות בשיווק עולים בהרבה על הסכום המושקע בפיתוח תרופות. התקציבים לשכנוע רופאים בארצות-הברית למשל עולים על 5 ביליון דולר, כלומר השקעה הגדולה יותר מסך תקציבי כל בתי-הספר לרפואה. אומר ד"ר א' רֵלמן, פרופסור בהרווארד ועורך ראשי לשעבר של אחד העיתונים המובילים בעולם הרפואה (ה-New England Journal of Medicine) "תעשיית התרופות שינתה את השליחות שלה: במקום למצוא מזור למחלות, היא מנסה היום להוציא כמה שיותר כסף ממערכת הבריאות".

תרופות חדשות רבות הן העתקה של תכשירים ישנים, ושיווקן מלווה במסע תעמולה מסנוור ורב-עוצמה. אסטרטגיית השיווק משומנת היטב. היא כוללת שכנוע רופאים בעזרת מתנות, מענקי מחקר, בנייה ופרסום של מחקרים לכאורה מדעיים, הפצת מאמרים כוזבים בשם מומחים והטיית המלצות בסקירות ובהנחיות קליניות. כמו כן, היא משכנעת את הציבור תוך ניצול מפוכח של אמצעי התקשורת ופרסומת סמויה (לדוגמה, פרסום תרופה כידיעה חדשותית או הופעה של ידוענים המעידים על סגולות הטיפול אשר קיבלו), עוקפת איסור פרסום על תרופות מרשם ("יש לנו תרופה חדשה לבעיית הדיכאון – לך תשאל את הרופא שלך") ולוחצת על עמותות החולים שיבקשו הכנסת תכשירים מסוימים לסל הבריאות.

תעשיית התרופות (sxc)

המדאיג ביותר הוא השפעתה על הגופים המאַסדרים (רגולטורים), כגון ה-FDA, אשר העיד שאינו מצליח לגייס מומחים בלתי תלויים בתעשייה, ועל הפוליטיקאים, במסגרת הקשר הבעייתי של הון ושלטון, כדי שאלה יקבעו חוקים נוחים לתעשייה, למשל בנושא פטנטים. מאמרים וספרים רבים נכתבו באחרונה בנושאים אלה על ידי מומחים רציניים מאוניברסיטאות מובילות ותדמיתה הציבורית של תעשיית התרופות בארצות-הברית ירדה לרמת התדמית של תעשיית הטבק.

מצב עניינים זה איננו נובע מהימצאותם של אנשים רעים בתעשיית התרופות. חלק ניכר מהם הם חוקרים מסורים, הממציאים לעיתים (רחוקות מדי למרבה הצער) תכשיר הגורם שינוי מהותי במהלך מחלה. הסיבה נעוצה במבנה התאגיד התעשייתי: הכול נסב על רווחיות ועל כיצד יגיב שוק המניות לדו"ח הרבעון האחרון למועצת המנהלים של החברה. התחרות היא אכזרית. התופעה אינה ייחודית לתעשיית התרופות דווקא: כדי לשפר את מאזן החברה מעגלים פינות – וכאשר מדובר בבריאות (בתי-חולים, מרפאות או ביטוחים פרטיים) התוצאה עלולה להיות קטלנית.

בניגוד לַכלל בתורת הכלכלה, בבריאות, התחרות אינה בהכרח משפרת את המוצר או את השירות. בהשוואות שונות של נותני שירותים בין ארגונים למטרת רווח לבין ארגונים שלא למטרת רווח, התוצאות לא היו לטובת השוק הפרטי. כך נסקר בספרו האחרון של פרופסור רֵלמן על קריסת מערכת הבריאות האמריקנית, בה משלמים יותר ויותר ומקבלים פחות ופחות. דוגמה לכך שהתפרסמה לאחרונה היא בתי אבות שהוקמו למטרת רווח בהן סובלים החוסים מפצעי לחץ יותר מאשר בבתי אבות אחרים – כי חוסכים בכוח אדם. דוגמה נוספת היא מרכזי דיאליזה שהוקמו למטרות רווח בהם התמותה גדולה יותר, כי גם בהם חוסכים באיכות הטיפול. לעיתים קרובות, כשתעשיות הבריאות מנסות להרוויח, החולים הם אלה שמשלמים את המחיר.

כסף במקום חמלה

הספר "היכן כשלה הרפואה" מעלה שאלות קשות על אוזלת ידה של הרפואה בדאגה לבריאות הציבור. אפשר להוסיף עליהן עוד כהנה וכהנה. יש רופאים מצוינים ואני מכיר לא מעט כאלה – אבל הם זן הולך ונכחד על ידי שיטה שמתגמלת כמות במקום איכות, כסף במקום חמלה, לקיחה במקום נתינה. כאשר מערכת הבריאות מובלת היום על ידי תמריצים כלכליים, מי ילמד את דור הרופאים הצעירים על ערכים? מי יספר להם שהסיפוק האמיתי במקצוע הזה הוא הקשר האנושי? מי יגלה להם שסוד המקצוע הזה הוא היכולת להקשיב? מי ישכנע אותם שתפקיד הרופא להסביר ולהקל על סבל?

כאשר הם רואים מערכת שלא מתגמלת וכאשר המשכורת תלויה בראיית חולה כל 7 דקות, מדוע שיקדישו לחולה זמן רב יותר שיאפשר קשר אנושי והתעמקות בבעייתו הרפואית אם התמורה תהיה ירידה בשכר? בתקציב הבריאות אין כסף לטיפול מקל, לטיפול מונע, לשיפור התקשורת עם המטופל . התקציב נטרף על ידי טכנולוגיות חדשות שיעילותן בספק. שיטת השוק החופשי פגעה במקצוע הרפואה פגיעה אנושה: המסחור גורם למחסור במוצר האמיתי. לאן נעלמה אצילותו של המקצוע הנעלה בחברה? מי יחזיר לרפואה את הערכים, היושר, המחויבות, העושר והאושר שבקשר האנושי?

כפי שהספר "היכן כשלה הרפואה" מתאר, תעשיות רבות אחרות פוגעות בבריאות הציבור: תעשיית הכימיקלים מזהמת את הסביבה ותעשיית המזון מוסיפה מלח, סוכר ושומן כדי להגדיל את הפיתוי לקנות ולאכול. מאז היווסדה הרגה תעשיית הטבק מאות מיליונים של בני-אדם. לפני שלוש שנים בערך הפעילה תעשיית התקשורת לחץ על חברי כנסת והצליחה להכשיל הצעת חוק האוסרת פרסומת לסיגריות בעיתונות הכתובה (הנהנית מהכנסות פרסומת זו). נגד הצעת החוק הזו אף הצביעו שלושה שרי בריאות לשעבר (אולמרט, רמון וסנה) אשר בוודאי הכירו את נזקי הסיגריות והשפעת הפרסומת הזו על הנוער.

אבל כיצד יזכה הפוליטיקאי לסיקור תקשורתי אם יצביע בעד החוק? התעשייה לא בוחלת בהטעיית הציבור ובהסתרת הסימנים הראשונים המעידים על הסכנה במוצר, והעדויות לכך רק הולכות וגוברות. בספר מרתק (בשם Deceit and Denial) שכתבו מומחים מאוניברסיטה יוקרתית בארצות-הברית, מתואר איך תעשיית העופרת המשיכה לפרסם כי "העופרת טובה לבריאות", כאשר כבר היו ידועים לה הנזקים שזו גורמת למוחות ילדים. כן מסופר כיצד המשיכה תעשיית הוויניל לטעון בוועדות כי המוצר שלה בטוח, כאשר כבר התרבו אצל עובדיה מקרי סרטן הכבד וכבר היה ידוע שחיות מעבדה שנחשפו לחומר פיתחו סרטן.

לעיתים קרובות, קורבנות התעשייה הם החלשים, מחוסרי ההשכלה והעניים: אותם אנשים עובדים או גרים באזורים שהתעשייה מזהמת (כי רק שם מוצאים עבודה ויותר זול לגור שם), אוכלים את האוכל המשמין (כי לעיתים קרובות הוא זול יותר) ומעשנים (כי הם פגיעים יותר לפרסומת כוזבת). הם גם אלה הממלאים בסופו של דבר את מיטות בתי-החולים. האם ייתכן שהתחרות עצמה, יסוד להצלחת השוק החופשי והקִדמה המרשימה של העולם המודרני, טומנת בחובה את הסיכון של פיתוח נורמה חברתית של אינדיבידואליזם ורדיפת בצע אף במחיר רמאות, דריסת הזולת, היעדר סולידריות חברתית, פגיעה בחלשים וסכנה לבריאות הציבור?

זו שאלה קשה הנשאלת היום בארצות-הברית ומחייבת בדק בית יסודי בחברה המערבית – ראה למשל ספרו האחרון והמרתק של פרופסור רוברט רייך (לשעבר שר העבודה בממשל קלינטון) Supercapitalism. במדינות הסקנדינביות, המאסדֵר (רגולטור) והפוליטיקאים משחקים תפקיד מרכזי בהגנה על ערכים חברתיים ועל בריאות הציבור. הם יודעים שאלמלא כן הבוחר ישלח אותם הביתה. מערכת הבריאות הדנית היא מהטובות בעולם. אצלנו, במקום לחולל מלחמת עולם על פירוק התנחלות, טוב תעשה הפוליטיקה משמאל ומימין אם תעסוק בבעיות הקיום בחברה שלנו: חינוך, אי-שוויון, אלימות ובריאות הציבור.

מי אחראי למחלות הכרוניות?

אנחנו אחראים לרוב המחלות הפוקדות אותנו. התחלואה בסוכרת, השמנת יתר, יתר לחץ דם, התקפי לב וסרטן הגיעה לממדי מגיפה לא בגלל שינוי בגנים שלנו – שינוי גנים קורה במיליוני שנים ואינו קשור למה שקורה במאה השנים האחרונות. המחלות האלו הן המחיר הכבד שהאדם המודרני משלם על שפע הקלוריות שהוא מכניס לגופו ללא מאמץ גופני ועל הסביבה המזוהמת בה הוא חי. לפי מחקרים רבים וטובים היה אפשר למנוע חלק ניכר מתחלואה זו על ידי פעילות גופנית, הימנעות מעישון, אכילה נבונה (פירות וירקות ופחות שומן ומלח), וניקוי הסביבה שלנו מהכימיקלים הרבים המסרטנים. אולם מערכת הבריאות, כפי שמסביר ד"ר הר לב בהרחבה, במקום להעמיד אותנו על חומרת המצב והדרכים לתיקונו, עסוקה במתן פתרונות נקודתיים, תרופות רבות יותר ויקרות יותר וטיפולים הנוגסים יותר ויותר מתקציב הבריאות. משרד הבריאות מתגלה לעיתים קרובות מדי כגוף חסר אונים, אדיש או אולי אף שבוי בידי כוחות התעשייה, במקום להיות מאסדר חזק המגן על הציבור. 

נושאים חיוניים לבריאות הציבור מוזנחים כאשר אין אינטרסים כלכליים מאחוריהם. אחת הדוגמאות היא שיקום לב – הדרכת מטופל לאחר התקף לב לאורח חיים בריא. שיקום הלב הוכח כמקטין את שיעור התקפי הלב החוזרים ואת התמותה באופן זול וללא סיכון. למרות זאת, בישראל, רק 10% מהחולים מופנים לשיקום לב, לעומת 75% המופנים לצנתור יקר, הכרוך בסיכון ואשר אינו מונע התקף לב חוזר. דוגמה נוספת היא היריון ולידת תינוק בריא. אף שנטילת חומצה פולית בהיריון מונעת מומים אצל העובר באופן זול וללא סיכון, רק 30% מהנשים נוטלות אותה. תכשיר זה זול מאוד ואין מאחוריו תעשייה ומערכת שיווק חזקות – כמו לוויאגרה או לפרוזאק. במדינות אחדות הונהגה הוספת חומצה פולית למזון, אשר אכן הורידה את שיעור המומים בקרב תינוקות, אבל משרד הבריאות שלנו מתמהמה ועדיין לא מיישם את הפתרון הפשוט הזה שקנדה למשל כבר אימצה לפני 7 שנים. אולי עדיף היה לקרוא למשרד הבריאות שלנו משרד המחלות ולהקים משרד נפרד לבריאות הציבור, כפי שעשו בקנדה?

החשיבות המכרעת של פעילות גופנית

דוגמה שלישית לקוחה מתחום עידוד הפעילות הגופנית באוכלוסייה. על פי ארגון הבריאות העולמי וגופים מקצועיים רבים, היעדר פעילות גופנית הוא כיום סיבה מרכזית בחברה המערבית לתחלואה (סוכרת, השמנת יתר, יתר לחץ דם, מחלות לב וכלי דם, סרטן ועוד), לתמותה מאותן מחלות ולעלויות ניכרות. בישראל, לפי אומדן זהיר, אלפים נפטרים קודם זמנם ועשרות אלפים אחרים חולים, בעלויות של מיליארדי ש"ח כל שנה, בשל היעדר פעילות גופנית. עלייה באחוז אחד בלבד בשיעור הפעילות הגופנית בקרב האוכלוסייה בישראל עשויה להניב חיסכון של 270 מיליון ש"ח לשנה בתקציב משרד הבריאות בלבד.

לפני שלוש שנים מינה משרד הבריאות ועדה ציבורית לקידום הפעילות הגופנית במסגרת המועצה הלאומית לקידום הבריאות. הוועדה, שכללה את בכירי המומחים בתחום הפעילות הגופנית, עבדה בהתנדבות ובמרץ מתוך הכרת שליחות לקידום הבריאות ואיכות החיים במדינה, והגישה מסקנותיה שזכו להסכמה רחבה בקרב שאר חברי המועצה הלאומית לקידום בריאות. משרד הבריאות גנז את המלצות הוועדה ועד היום (מזה למעלה משנה וחצי) שר הבריאות, בן יזרי, לא מצא זמן להיפגש עם היושב בראשה (כותב שורות אלו). התרשלות פקידים המקבלים משכורת ממשלם המיסים, היא פגיעה במינהל הציבורי התקין. אדישות הפוליטיקאים מעידה על כשל מנהיגותי כבד ונורמה שלטונית פסולה למול טובת הציבור. ועדת וינוגרד קמה בשל כשלים במלחמה בה נפלו 163 קורבנות, אלפים מתים כל שנה הם קורבנות של כשלים בניהול משרד הבריאות.    

אופטימיות זהירה

במקומות שונים בעולם תודעה ציבורית מתחילה להניב פירות. מוקמות תנועות הקוראות לשינוי סדרי עולם, הבראת הסביבה ואורח-החיים, לטובתנו ולטובת נכדינו. בפינלנד הביאה תוכנית לשיפור הרגלי אכילה ועידוד פעילות גופנית לירידה דרמטית בשיעור התקפי הלב. מדינות אחרות הצליחו להוריד את אחוז המעשנים במקומות ציבוריים ובכלל דרך רגולציה ומיסוי חכם. הגעה לעבודה באופניים הפכה לחזון נפרץ בערים פקוקות, כמו בפריז, ברלין, שיקגו ועכשיו גם ניו-יורק. באותן ערים השכילה העירייה לבנות מסלולים נפרדים לרוכבים. בהולנד יש הטבה כספית לעובד המגיע באופניים לעבודה (במקום אחזקת רכב), ובאנגליה קיים החוק המחייב את בתי העסק להתקין מקלחת וחניון לאופניים. בנוסף, בבתי-ספר מסוימים חל איסור על מכירת ממתקים. ארגון הבריאות העולמי מדווח על התקדמות במקומות שונים בעולם – בזכות חזון של מנהיגים ונורמות של שלטון בשירות הציבור.

במקומות רבים בעולם נערכים לסביבה ולאורח-חיים בריאים יותר: ברחוב בבוסטון – במקום שטרם בנו מסלול נפרד, מוצב שלט המבקש מהנהגים להתחשב ברוכבי האופניים ולחלוק עימם את הכביש.

אצלנו, בישראל, ההתקדמות איטית מדי. בירושלים, אם וכאשר אני יוצא לרוץ בחוצות העיר, אני צריך לתמרן בין המכוניות החונות על המדרכה לבין תוצרי כלבים שהשאירו בעלים חסרי אדיבות. הולכים ונעלמים המרחבים הירוקים לטובת כוחות הנדל"ן והמאסדר שבוי בידיהם. כל יום, ברוכבי על אופניי ממרכז העיר לבית-החולים הדסה עין כרם, אני נוכח שעדיין אין שום מסלול ואין הכרה בזכות לרכיבה בטוחה באופניים. נהגים עצבנים צופרים לי, צועקים או יורקים עלי או מנסים לדרוס אותי. עליהם בעצם להודות לי, כי בהשוואה לנהגי המכוניות, רוכבי האופניים תופסים פחות מקום ומזהמים פחות את הסביבה. בנוסף, הודות לפעילות הגופנית, הם מנצלים פחות את כספי הציבור המתדלדלים של מערכת הבריאות המיועדים לטיפול במחלות השכיחות של העולם המערבי. 

האם נצליח לשנות את סדרי העדיפויות שלנו ולחזור לערכים החשובים לנו? או שמא הניסיון הזה ייזכר כאפיזודה חולפת וכושלת? האם האדם המודרני ימשיך בדרך של הרס עצמי בדת השוק החופשי? הדבר תלוי בהבנת הציבור ובהתגייסות מנהיגים בעלי חזון להבריא את החברה שלנו. הספר "היכן כשלה הרפואה" הוא התחלה חשובה.

פרופ' מאיר ברזיס (.M.D)
המרכז לאיכות ובטיחות קלינית, הדסה, ירושלים
אוניברסיטת הרווארד, בוסטון (בשבתון)
דצמבר 2007

 ספרים נלווים: