חלק שני של סיקור הכנס "מחלות לב וסוכרת" עם ד"ר דן קרת

קצת היסטוריה על מחלות לב

העדויות הראשונות לאבחנה של מחלות לב וכלי דם הן מלפני כ- 100 שנים.      
בשנת 1912 פורסם המאמר הרפואי הראשון שמתאר אוטם בשריר הלב.         
השם "טרשת העורקים" נטמע בשנת 1904.           
מחקר פרמינגהם הוא הגדול והארוך ביותר שנערך להערכת הסיכון לחלות במחלת כלי הדם של הלב על סמך גורמי הסיכון לטרשת העורקים. במחקר, שהתחיל בשנת 1949 ונמשך עד היום, נקבעו גורמי הסיכון הקלאסיים למחלות כלי דם. 
בתחילת שנות החמישים במהלך מלחמת קוריאה בוצעו נתיחות שלאחר המוות בחיילים שגילם הממוצע 22 שנים. לתדהמת החוקרים, נמצאה טרשת עורקים מתקדמת ב- 77% מהחיילים. יתכן שהסיבה לכך הייתה, שעישון היה אז נפוץ מאוד, אבל ההלם שגרמו הממצאים טמן דבר טוב בחובו: הדבר גרם להתעוררות הקהילה המדעית ולהתחלה של מחקרים רבים בנושא, וביניהם המחקר של ד"ר דין אורניש, שהוכיח שניתן, ע"י שינויים באורח החיים בלבד, לגרום להיפוך של מחלת לב.

גורמי הסיכון ללקות במחלת לב

המחקרים בודדו רשימה של גורמי סיכון שקיומם מצביע על סיכוי גבוה ללקות במחלת לב.

גורמי הסיכון הקונבנציונליים כוללים:
שומני דם גבוהים, כולסטרול גבוה, כולסטרול HDL נמוך, סוכרת, יתר לחץ דם, עישון, עודף משקל, חוסר פעילות גופנית, סיפור משפחתי (מחלה של האב מתחת לגיל 50), מין החולה- גברים חולים יותר מנשים ובגיל צעיר יותר (כתוצאה ממגוון סיבות שיידונו בחלק האחרון של הסיקור).

גורמי הסיכון ממבט אינטגרטיבי כוללים בנוסף:

o     רמות גבוהות של הומוציסטאין (מעל 10 מיקרומולר). הבדיקה אינה כלולה בסל הבריאות.       

o     רמות סוכר גבוהות (מעל 100 מ"ג/ד"צ).

o     רמות אינסולין מעל 17 מיקרומולר.        

o     תסמונת מטבולית.     

o     מדדי דלקת גבוהים (H.S.-CRP>1mg/L). ברוב קופות החולים אין בדיקה ברגישות גבוהה (H.S.) אבל ניתן לבצע את הבדיקה במרפאת הליפידים בתל השומר עם הפנייה מתאימה. הבדיקה חשובה ביותר מכיוון שהטיפול האינטרגטיבי שם דגש על הורדת דלקתיות בגוף, והרבה פחות על רמות כולסטרול.

o     רמה גבוהה של ליפופרוטאין (LP(a)>30mg/dL). מנבאת סיכון למחלות לב.

o     רמות גבוהות של פיברינוגן (מעל 350 מ"ג/ד"ל) שהוא חלבון שקשור בקרישת דם, מנבאת סיכון למחלות לב.      

o  בדיקת CAC  (Coronary Artery Calcium)- הבדיקה הלא פולשנית המראה בצורה המדויקת ביותר הימצאות טרשת עורקים (ולא רק מנבאת סיכון). כיום ניתן לבצעה גם בארץ.

o גודל וצפיפות חלקיקי LDL. בבדיקות שמבצעים בקופות החולים מחשבים את רמת ה- LDL בנוסחה ולא מודדים אותו בבדיקה ישירה. מסתבר, שיש סוגים שונים של LDL, חלקם- הגדולים ובעלי הצפיפות הנמוכה- לא מזיקים. בארץ אין אפשרות לבצע את הבדיקה הזאת.

o הערכת הסיכון הלבבי הכוללני ע"י ד"ר קרת תכלול בדיקת כל גורמי הסיכון הקונבנציונליים והאינטגרטיביים, ובנוסף: ביצוע בדיקת מאמץ, מיפוי לב במאמץ, בדיקת דופלקס עורקי צוואר (אולטרסאונד שבודק אם יש רבדים על העורק הצווארי), ובדיקת IMT (בדיקה לא חודרנית הבודקת את עובי השכבות בעורק ומספקת מידע מספרי אובייקטיבי).
כמו כן, ישאל ד"ר קרת שאלות לגבי הרגלי התזונה, פעילות גופנית, שינה, וסטרס.

מה ניתן לעשות?

על חלק מגורמי הסיכון אין לנו אפשרות להשפיע. אלו כוללים: מין, גיל, וסיפור משפחתי.

המעניין יותר הוא, היכן אנחנו כן יכולים להשפיע:  

o יתר לחץ דם הוא מצב שניתן לטיפול באמצעות דיאטה. הדבר היעיל ביותר הוא דיאטת צום, מה שמחייב השגחה רפואית, ולכן מציע ד"ר קרת דיאטת אורז. מחקרים שהשוו בין דיאטת אורז לדיאטת DASH, מראים תוצאות מדהימות של מעל 70% לעומת כ- 35%, שהורידו תרופות ליתר לחץ דם בדיאטת האורז.

o טריגליצרידים מהווים גורם סיכון למחלה לבבית וניתן להוריד את ערכיהם בדם באמצעות דיאטה דלת פחמימות פשוטות, מזונות בעלי אינדקס גליקמי נמוך, הורדת משקל, ותוספת של אומגה-3 במינונים גבוהים (2-4 גרם EPA/DHA). ד"ר קרת ממליץ על אומגה-3 משמן דגים מכיוון שהמחקרים בוצעו על שמן דגים, וגם משום שחומצות השומן ממקור צמחי (ALA) צריכה לעבור בגוף התמרה לחומצות השומן הפעילות ואין מספיק מידע על יעילות התהליך.

o הכולסטרול- אויב הציבור? פחד, אומר ד"ר קרת, הוא אמצעי חזק לשלוט, ומקדם מכירות מצוין. ד"ר קרת מנסה לשחרר אנשים מאימת הכולסטרול ומשימוש בסטטינים. כולסטרול הוא לא גורם סיכון משמעותי בתחלואה לבבית, הוא אומר.

במחקרים מהשורה הראשונה, לא נמצא קשר בין רמות גבוהות של כולסטרול ואירועים לבביים, והתוצאה חוזרת על עצמה במחקרים שונים ובמדינות שונות. אבל המדהים ביותר הוא, שמסתבר שדווקא רמות נמוכות מדי של כולסטרול גורמות לעלייה בתמותה! מחקר פרמינגהם מצא יתרון להורדת כולסטרול באנשים צעירים בלבד. מעל גיל 70, לא נמצא קשר בין כולסטרול, מחלות לב, ותמותה מכל הסיבות. אך שימו לב לנתון המעניין הבא: במבוגרים מעל גיל 85, התמותה הנמוכה ביותר היא דווקא בנבדקים עם רמות הכולסטרול הגבוהות ביותר, וכל ירידה ברמת הכולסטרול גורמת לעלייה בסיכון לתמותה!
אז מהם הערכים המומלצים של כולסטרול? עפ"י ד"ר קרת, גברים צריכים לשאוף לערכים של 160-240 מ"ג/ד"ל. בנשים, ערכים של 190-270 מקנים יתרון בריאותי. אלו ערכים שנמצאים הרבה מעל לערכי המטרה של משרד הבריאות. אפשר להבין את כעסו של ד"ר קרת על הקהילה הרפואית המעודדת שימוש בסטטינים, ללא הוכחות מדעיות ליעילות התרופה, ותוך התעלמות ממחקרים שמצביעים על הסכנות. תעשיית הסטטינים היא תעשייה של מיליונים, וכמעט שלא ניתן למצוא מישהו שמאמין בסטטינים, ואיננו מקבל כסף מהתעשייה, הוא אומר. דבר נוסף שמעצבן את ד"ר קרת, שבאופן כללי ומדהים למדי נראה כאיש רגוע ביותר, הוא טקטיקת הטשטוש שנוקטות החברות בבואן לספר לנו על הצלחת הטיפול בסטטינים. זה קצת מבלבל, אבל הרי זה נועד לבלבל, אז תתרכזו לרגע: כשמדווחים על תוצאות הניסויים הקליניים בסטטינים, משווים בין מס' האירועים הלבביים (התקפי לב, צורך בצנתור וכד') בקבוצה המטופלת בסטטין, לעומת מספר האירועים בקבוצת הבקרה (המטופלים בפלצבו). התוצאה ניתנת באחוזים. לדוגמא, במחקר קליני שבדק את יעילות התרופה ליפיטור במשך 3.5 שנים, 3% מהחולים שקיבלו פלצבו לקו בהתקף לב, לעומת 2% מהחולים שקיבלו ליפיטור. הפחתת הסיכון המוחלט היא בשיעור של 1% בלבד (3% פחות 2%). אבל הפחתת הסיכון היחסי היא בשיעור עצום של 33% (3% פחות 2% מחולק ב- 3%). נחשו איזה מספר מתפרסם כשמדווחים על ניסויים קליניים אלה? מעניין לדעת, שכאשר חברות התרופות מדווחות על תופעות הלוואי מהתרופות, מתפרסם דווקא המספר האבסולוטי הנמוך, כדי להוריד מערכן. חשוב לדעת, שתופעות הלוואי מסטטינים כוללות: נוירופתיה פריפרית, ירידה בטסטוסטרון, כאבי שרירים, פגיעה בזיכרון ובקוגניציה (כולל דיווחים על אובדן זיכרון מלא), עליית סוכר (קיימת תביעה ייצוגית של נשים נגד חברת פייזר, שטוענות שהשימוש בליפיטור גרם אצלן למחלת הסוכרת), ירידה ברמת הקו-אנזים Q-10 (יוצרת תמונה קלינית של אי ספיקת לב), ועוד.. 

ד"ר קרת מציג מטה-אנליזה, שהיא איסוף של מספר רב של מחקרים והגעה למסקנה משותפת, בנושא מניעה ראשונית של מחלת לב.

מניעה ראשונית היא מצב שבו תרופה כלשהי ניתנת לאנשים שלא היה להם תיעוד למחלה, כדי למנוע את המחלה.

מניעה שניונית היא באנשים שיש אצלם מחלה מתועדת, המקבלים את התרופה כדי למנוע הישנות של האירועים.

המטה-אנליזה המוצגת מראה בכמה אנשים צריך לטפל בסטטינים, כדי למנוע אוטם שריר הלב במטופל אחד. המספר הוא 200. כלומר, 199 אנשים מקבלים את התרופה ללא צורך. כדי למנוע שבץ במטופל אחד, יש לתת את התרופה ל- 216 אנשים. וכדי למנוע תעוקת לב לא יציבה במטופל אחד, נדרשים 431 אנשים לקבל את התרופה. הורדת הסיכון האבסולוטי הוא פחות מ- 0.5%.

לשם השוואה, ד"ר קרת מציג מחקרים לגבי טיפול באמצעות אומגה-3, המראים תוצאות טובות יותר מסטטינים, בהורדת הסיכון לתמותה ממחלות לבביות.

ד"ר קרת מזמין אותנו להיכנס לאתר קבוצת THINCS, קבוצת רופאים וחוקרים שחושבים שכולסטרול אינו מהווה סיכון משמעותי על בריאות הלב שלנו.

מי בכל זאת ירוויח מנטילת סטטינים?

אנשים עם מחלת לב ידועה או בדיקות IMT לא תקינות,

בעלי רמת כולסטרול LDL גבוה במיוחד (מעל 190),

בעלי רובד טרשתי שממשיך לגדול במהירות,

תוצאת CAC גבוהה או משתנה במהירות,

אנשים עם הרבה גורמי סיכון,

וגברים, יותר מנשים, מפיקים תועלת מהסטטינים, בעוד שנשים יסבלו יותר מתופעות הלוואי.

חשוב לדעת, שההבנה היום היא שכאשר הסטטינים כן עובדים, זה במנגנון של הפחתת דלקת, ולכן כאשר מדדי הדלקת גבוהים (CRP), זה יכול להיות אינדיקציה לסטטינים.

o פעילות גופנית. קשה להפריז בערכה לבריאותנו הפיזית והנפשית. פעילות גופנית היא אנטי-דיכאונית, מורידה רמות סוכר, מורידה לחץ דם, טובה לבריאות העצמות ועוד. אין כמעט מחלה מערבית שלא תשתפר אם תוסיפו תנועה לחיים, וד"ר קרת לא מתכוון שתירשמו לתחרות הטריאתלון הקרובה. הליכה של כחצי שעה ביום תעשה עבורכם קפיצה גדולה בבריאות. מחקר שהוצג בכנס ESC בשנת 2009 הראה שבחולים עם תעוקת חזה, פעילות גופנית שגרתית עשויה להיות יעילה יותר מצנתור במניעת אירועים לבביים נוספים.

o ניהול לחצים. סטרס הוא גורם סיכון משמעותי למחלות לב. ניהול לחצים יכול להפחית באופן משמעותי סיכון למחלות לב מכל הסוגים.

o סוכרת היא מחלה ברת מניעה וברת נסיגה, גם לנוטלי תרופות ואינסולין! הרחבה על סוכרת ניתן לקרוא בחלק הבא של הסיקור. גם התסמונת המטאבולית, (שהיא מצב קדם סכרתי שמבטא עלייה בסוכר, שומני הדם, לחץ הדם, והשמנה בטנית), היא מצב שניתן לטפל בו.