לצעוד בדרך המלך של הריפוי

מתוך הספר: הכוח לרפא את הכאב 

לאחר שהנחנו את היסודות הנכונים המבוססים על ידע והבנה, נוכל להעמיק כעת בלמידת הגישות שיכולות לעזור לנו להטמיע וליישם את ההבנה בפועל. אני סבור שקל לנו הרבה יותר לפסוע בדרך מסוימת כאשר אנו יודעים שאחרים עשו זאת בהצלחה לפנינו. מסיבה זו, אני רוצה להזכיר שנכון לכתיבת שורות אלו עשרות אלפי אנשים ברחבי העולם ומאות בישראל החלימו כך מכאבים. באתר Amazon.com בלבד נמצאות אלפי עדויות של קוראים שמשתפים כיצד החלימו מכאבים הודות לאבחנת TMS ויישום העקרונות שעליהם סארנו כתב בספריו.¹³⁵ לכך מצטרפות עדויות מחקריות חדשות, שמראות כי "טיפול" בעזרת ידע ולמידה יכול להיות שווה בערכו לטיפול ניתוחי, במקרה של כאבים מסוג זה ומסוגים אחרים.

הנחיות מטעם ארגונים רפואיים מהשנים האחרונות – ביניהם איגוד רופאי המשפחה בישראל – חוזרות על ההמלצה להימנע מביצוע בדיקות רבות מדי אצל מי שמתלוננים על כאבי גב תחתון. מדוע? מכיוון שבממסד הרפואי הולכת ומתגבשת ההבנה שביצוע בדיקות מרובות כ-CT ו-MRI מובילות לאבחון יתר, ועקב כך למתן טיפולים מיותרים.¹³⁶ גם יעילותו של הטיפול הניתוחי לכאבים מוטלת בספק רב, לאחר שכמה מחקרים איכותיים הראו שעם או בלי ניתוח, אלה שנמצאו אצלם שינויים מבניים בעמוד השדרה כבלט או פריצת דיסק, הגיעו לאותן תוצאות לאחר כשנתיים מרגע האבחנה.

בנוגע לנקודה זו, שני מקורות משמעותיים ראויים לציון. האחד הוא מחקר שנעשה בבריטניה על קבוצת אנשים שסבלו מכאבים כרוניים קשים והיו מועמדים לניתוח איחוי חוליות בעמוד השדרה. מחקר זה נעשה עם משתתפים שמצבם היה קשה יחסית, אשר הניתוח הוצע להם כמעין מוצא אחרון לפתרון בעייתם. בניסוי השתתפו 349 נבדקים, אשר חולקו לשתי קבוצות: קבוצה אחת עברה את הניתוח לקיבוע עמוד השדרה, והקבוצה השנייה עברה תוכנית אינטנסיבית של תרגול גופני בהדרכת פיזיותרפיסטים, חמישה ימים בשבוע למשך שלושה שבועות, שהייתה מלווה בנוסף בייעוץ פסיכולוגי. המשתתפים למדו כלים קוגניטיביים והתנהגותיים להתגברות על מחסום הפחד מפני תנועות מסוימות ומפני החשש לחזור לשגרת היומיום. שנתיים לאחר תחילת המחקר, נבדקו התוצאות והממצאים הראו כי אלה שעברו את הניתוח ואלה שעשו את התוכנית השיקומית האינטנסיבית חוו שיפורים דומים. החוקרים הצביעו על כך שלא רק שלניתוח לא היה יתרון בהשוואה לשיקום האינטנסיבי, אלא שיש לו חסרונות נוספים שצריך לקחת בחשבון כעלויות, ימי אשפוז, זמן התאוששות, שימוש בחומרי הרדמה ובתרופות ועוד. החוקרים הוסיפו כי להערכתם, השיפור במצבם של המטופלים שסבלו מכאבי גב תחתון כרוניים בשתי הקבוצות, כלל לא היה תלוי בסוג הטיפול שקיבלו.

נקודת חוזק נוספת של מחקר זה הייתה המעקב שנעשה לאורך זמן רב. כך התגלה שגם לאחר כ-11 שנים מתחילתו, עדיין לא נמצאו כל הבדלים בין המנותחים לבין אלה שעברו את התוכנית המשולבת של אימון קוגניטיבי-התנהגותי לצד תרגול גופני. מחקר דומה שנעשה בנורבגיה הגיע למסקנות זהות לזה הבריטי. לאור הממצאים, החוקרים הגיעו למסקנה שניתוח קיבוע של עמוד השדרה אינו מהווה אפשרות עדיפה בקרב הסובלים מכאבי גב תחתון כרוניים.

למסקנה דומה הגיעו באיגוד האורתופדיה האירופאי, בעקבות שורה של ממצאים מחקריים שהשוו בין ניתוחים לבין התערבויות לא-פולשניות כדוגמת הימנעות מהתערבות כלשהי, פיזיותרפיה ואימון גופני, שימוש בכלים קוגניטיביים-התנהגותיים ופסיכולוגיים או שילובים ביניהם. בהנחיות שהם נותנים לטיפול בכאב גב תחתון חריף, הם ממליצים לבדוק גורמים פסיכולוגיים וסוציאליים ולא לבצע כלל בדיקות הדמיה, למעט מקרים שבהם מתעורר חשד לקיומה של בעיה רפואית רצינית. כך שאנו רואים כי גם הממסד הרפואי מכיר בחשיבותם של גורמים פסיכולוגיים וסביבתיים הקשורים לרווחה האישית, והקשר שלהם להתפתחות כאבי גב. אלו רק כמה דוגמאות בולטות, ולמעשה הספרות הרפואית משופעת בהמלצות דומות לאלו.

ממצאים אלה מזמינים אותנו להצבת השאלה הבאה: אם אנו רואים שביחס לסוגים שונים של כאבים, ביניהם למשל כאבי גב תחתון כרוניים, תרגול גופני המשולב בכלים קוגניטיביים-התנהגותיים מביא לתוצאות דומות לאלו של ניתוח פולשני, האם השפעתו של הניתוח מהווה לא יותר מאשר תגובת פלסבו? במילים אחרות, האם ייתכן שעצם הידיעה שאנו מקבלים טיפול ניתוחי משפיעה פסיכולוגית ורגשית בצורה כה עמוקה, עד שהיא מובילה לתגובת ריפוי?

אנו כה מורגלים לחשוב שהניתוח הוא זה שפותר את הכאבים, עד שהרעיון שייתכן שהניתוח מרפא הודות לתגובת הפלסבו – או נכון יותר לומר, הודות לתגובתו של המוח שלנו – נשמע מופרך. רעיון זה נשמע רחוק מהמציאות גם למנתח האורתופדי האמריקאי ג' ברוס מוסלי, כאשר החל בניסוי שתוכנן בבית החולים שבו עבד. תוצאות הניסוי התפרסמו בשנת 2002 בעיתון הרפואי החשוב בעולם – The New England Journal of Medicine. החוקרים בדקו אם ניתוח ארתרוסקופיה של הברכיים אכן יעיל כטיפול לריפוי הכאב הנגרם עקב מצב של שחיקת הסחוסים, המכונה בשפה הרפואית "אוסטיאוארתריטיס". הטכניקה בניתוח זה אלגנטית ומרשימה – בעזרת כלים כירורגיים קטנים וחתכים קטנטנים יחסית בעור, המנתח יכול להגיע אל תוך רקמות הברך הפנימיות, ובאמצעות מצלמות וידיאו שמותקנות על צינורות ניתוחיים, לתקן את הרקמה הפגועה. לניתוחים מסוג זה יש יתרונות נוספים שהם מיעוט יחסי של תופעות לוואי הכרוכות בהם וזמן החלמה קצר יותר.

180 גברים ונשים השתתפו בניסוי, והם חולקו לשלוש קבוצות: שתי קבוצות עברו ניתוח ממשי של הברכיים, בשתי טכניקות מוגדרות ושונות זו מזו, וקבוצה שלישית עברה ניתוח פלסבו (ניתוח דמה). ד"ר מוסלי מתאר בסרט תיעודי של ה-BBC כיצד התבצע הניתוח. כאשר הוא נכנס לחדר הניתוח, הוא עצמו ועוזריו לא ידעו מראש אם המטופל או המטופלת השוכבים מוכנים בחדר הניתוחים, שייכים לקבוצת הניתוח הממשי או לקבוצת ניתוח הדמה. בנקודה זו אחד ממארגני הניסוי נכנס לחדר הניתוחים, והגיש למוסלי פתק שבו היה כתוב באיזו קבוצת ניסוי מדובר. את הפתק העביר המנתח בין חברי וחברות הצוות כך שהם לא אמרו בקול רם באיזה סוג התערבות מדובר, אלא קראו בדממה והחלו במלאכתם. אצל מי שמוינו לקבוצת הניתוח האמיתי הכול התנהל כרגיל. לעומת זאת, אצל מי שמוינו אקראית לניתוח הדמה, הפרוצדורה הרפואית הועברה על ידי הצוות כאילו קרתה באמת במעין "הצגה של ניתוח". הרופאים המרדימים הזריקו את חומרי ההרדמה המקומית, המנתח ביצע חתך שטחי בעור וביקש מהאחיות את כלי הניתוח, ממש כאילו היה מבצע ניתוח אמיתי. באותו זמן על מסכי הוידיאו הוקרנה הקלטה של ניתוח דומה, כך שכל האווירה הייתה של "הדבר האמיתי". למי שנבחרו לקבוצת הפלסבו, לאחר הניתוח המדומה החתך בעור נתפר והונחה עליו תחבושת. כך, כאשר המטופלים שכבו בחדר ההמתנה והתאוששו מהניתוח, לא הייתה להם שום יכולת לדעת לאיזו קבוצת מחקר הם השתייכו.

הצוות הרפואי עקב אחרי המנותחים כשנתיים, במהלכן נבדקו התוצאות הן ביחס לטווחי תנועה ותפקוד יומיומי והן ביחס לעוצמת הכאב בברכיים. לאחר תקופת מעקב זו התבררה תמונה בהירה וחד משמעית – לא היה כל הבדל בין הקבוצות. כלל המשתתפים חוו הטבה בטווחי התנועה והתפקוד היומיומי והפחתה בעוצמת הכאבים. מוסלי עצמו מתאר כיצד הוא הפך בעקבות המחקר מ"כופר למאמין" ביכולתם של המוח והתודעה להשפיע על סימפטומים גופניים. לפני הניסוי הוא היה רופא קונבנציונלי עם תפישה מכניסטית לחלוטין ושלל קשר זה מכול וכול, אך לאחר הניסוי הוא ידע מניסיונו האישי והמחקרי החדש עד כמה עמוקה יכולה להיות השפעתו של המוח. ניסוי זה לא שינה רק את הבנתו של המנתח הבכיר אלא גם היכה גלים לאורכה ולרוחבה של הקהילייה המדעית, ואדוותיו הגיעו אף אל העיתונות הכתובה ומהדורות החדשות. ההשתאות בעולם הרפואי מממצאיו של מחקר איכותי ועשוי לעילא זה הייתה רבה.

תוצאות אלו לא אמורות להפתיע אותנו בנקודה זו. לאור המחקרים שסקרנו והעדויות האישיות ותיאורי ההחלמה ההולכים ומתרבים אנו יכולים להבין היטב את לב העניין: כאב הוא יצירה של המוח, והוא יכול להיפסק על ידי המוח.